Tereza Šťastná
Extrasystolami nazýváme předčasnou elektrickou aktivaci síní nebo komor, která vzniká
v ložisku nepřiměřené aktivace srdečního svalu, jde o přísně fokální aktivaci z přísně ohraničeného místa (mimo místo obvyklé, tedy přirozené elektrické aktivizace). Pokud se toto nadpočetné místo – fokus – nachází ve svalovině síní, pak mluvíme o síňových nebo supraventrikulárních extrasystolách. Pokud fokus naopak vychází z komorové srdeční svaloviny, označujeme je jako extrasystoly komorové. Komorové extrasystoly mohou vznikat všechny buď v jednom místě, pak jim říkáme monotopní, nebo mohou vycházet z více na sobě nezávislých míst v dutině komor, ty pak nazýváme polytopní. Podle toho pak mají na EKG buď všechny stejný tvar křivky – nazýváme je monomorfní, nebo jsou různého tvaru a označujeme je jako polymorfní.
Extrasystoly – tedy nadpočetné elektrické impulzy – vedou k časnějšímu mechanickému stahu srdce, který je pak obvykle následován tzv. kompenzační pauzou. To může pacient vnímat jako nepravidelný pulz, přeskočení nebo „vynechání“ tepu. Mimo jednotlivých – ojedinělých – extrasystol se vyskytují také extrasystoly tzv. ve vazbách, například v bigeminii (kdy každý druhý stah je extrasystola), trigeminii (každý třetí stah je extrasystola) nebo se mohou vyskytovat v kupletech (dvě za sebou) či tripletech (tři za sebou). Může se vyskytnout i salva extrasystol, což je více nakupených extrasystol jdoucích po sobě. Dále existují tzv. vmezeřené komorové extrasystoly, které jsou vsunuty mezi dvěma normálními stahy a není za nimi kompenzační pauza, tj. chybí následné krátké vynechání pulzu.
Podle četnosti se extrasystoly dělí na ojedinělé (do 5/hod), četnější (5–140/hod) a četné (nad 140/hod). Četnost extrasystol posuzujeme podle holterovské EKG monitorace, kdy počítáme kolik extrasystol ze síní nebo z komor bylo zachyceno za celý den, u komorových kolika jsou různých morfologií. V hodnocení holteru se vyjadřujeme nejen k celkovému počtu extrasystol během dne včetně procentuálního výskytu, ale též počítáme výskyt za jednu hodinu a uvádíme, v jakou denní dobu a v závislosti na jaké činnosti (spánek, fyzická zátěž) jich je nejvíce.
Extrasystoly mohou mít celou škálu projevů od vůbec žádných přes občasný pocit nepravidelného pulzu nebo “přeskakování” srdce až po obtěžující bušení srdce, točení hlavy a pocity na omdlení při četných extrasystolách ve vazbách.
Nejčastěji se extrasystoly zachytí pouze náhodně na EKG při preventivní prohlídce nebo při holterovském monitorování prováděném z jiné indikace a nečiní pacientovi žádné obtíže. V případě, že obtíže činí nebo jich je velký počet, pátráme zejména u komorových extrasystol po jejich příčině. Mimo Holter EKG nebo delších metod EKG monitorace doplňujeme laboratorní vyšetření, protože příčinou může být například snížená hladina draslíku nebo zvýšená funkce štítné žlázy. Dále je vhodné provést echokardiografické vyšetření, protože důvodem může být zhoršená funkce srdce. Poměrně malou diagnostickou výtěžnost má v případě komorových extrasystol selektivní koronarografie (kontrastní vyšetření průchodnosti věnčitých tepen), protože pouze raritně jsou extrasystoly zapříčiněny ischemií – tedy nedostatečným prokrvením srdečního svalu. Nicméně komorové extrasystoly z ischemického myokardu, a ještě více extrasystoly z ischemizovaného převodního systému Purkyňových vláken mohou spouštět i maligní – tedy život ohrožující komorové tachyarytmie, tedy nejčastěji fibrilaci komor nebo polymorfní, velmi neorganizované komorové tachykardie. Extrasystoly v tomto případě mohou být častější i v závislosti na zátěži, a jsou většinou polymorfní. Vzácně je potřeba i dalších speciálních vyšetření, například magnetické rezonance srdce, nebo genetické vyšetření.
Extrasystoly se vyskytují velmi často i u zdravých lidí, tedy bez jakékoliv závislosti na strukturálním postižení srdce a ve většině případů se jedná o zcela benigní (život neohrožující) arytmii, i když může některým lidem způsobovat dosti nepříjemné obtíže. Mohou se také objevit četněji pouze jednorázově například po požití většího množství alkoholu nebo energetických nápojů či v návaznosti na stresovou situaci. Supraventrikulární (síňové) extrasystoly jsou samy o sobě benigní prakticky vždy, jejich častější výskyt však může být předzvěstí a vyvolávajícím (trigrujícím) momentem možného vzniku fibrilace síní. To je typické především pro její časnou formu, kdy se vyskytuje především v krátkých epizodách – paroxysmech.
Komorové extrasystoly u menší části pacientů se závažnějším onemocněním srdce mohou spouštět jiné závažnější arytmie, které se mohou projevit slabostí, pocitem na omdlení nebo mdlobou a mohou vést až k náhlé srdeční smrti. Velmi četná komorová extrasystolie (tisíce extrasystol za den) může vést k poměrně významnému zhoršení mechanické funkce srdce a k srdečnímu selhání. To je ale obvykle reverzibilní (odstranitelné) po odstranění extrasystol, které jej zapříčinily. Výskyt komorových extrasystol může být také akcelerován při výrazné bradykardii (pomalá tepová frekvence), při níž je riziko vzniku závažnějších komorových arytmií. Pokud pacient užívá léky zpomalující srdeční činnost, je třeba je v takovém případě vysadit. Pokud žádné neužívá nebo jejich vysazení není možné např. kvůli jiným arytmiím, je indikována implantace kardiostimulátoru.
Hodnocení závažnosti extrasystol tedy zahrnuje stanovení jejich místa vzniku (ze síní nebo z komor), u komorových extrasystol potom také, zda jsou z jednoho nebo více míst v komorách, dále jejich kvantifikaci (počet extrasystol za hodinu, event. za den), ověření přítomnosti strukturálního onemocnění srdce (např. snížená funkce levé komory, ischemická choroba srdeční, různé kardiomyopatie) a event. dalších abnormalit na EKG (výrazná bradykardie, změny svědčící pro možné primární arytmické syndromy, jako je např. Brugadův syndrom nebo syndrom dlouhého QT intervalu). Závažný také může být tzv. fenomén R na T, kdy se extrasystola vyskytne s velmi krátkým vazebným intervalem (časně) za předchozím stahem, kdy ještě probíhá repolarizace buněčné membrány (návrat membránového potenciálu ke klidové hodnotě). Tehdy se srdeční buňky nachází ve „vulnerabilní periodě“ a extrasystola může spustit závažnou komorovou arytmii (fibrilaci komor nebo komorovou tachykardii označovanou jako „torsades de pointes“). K tomu dochází někdy během akutního infarktu myokardu, při výrazně snížené hladině draslíku v krvi nebo při prodloužení QT intervalu (vrozeném nebo získaném např. po některých lécích).
Stručně lze tedy shrnout, že nezávažné jsou supraventrikulární extrasystoly a pak komorové extrasystoly u pacientů, kteří nemají strukturální onemocnění srdce a mají normální klidové EKG. Naopak na pozoru bychom se měli mít u lidí s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním a různými kardiomyopatiemi nebo u pacientů s abnormálním klidovým EKG, a v případě velmi četných komorových, zejména polymorfních extrasystol.
Léčba se řídí právě klinickou závažností arytmie. V případě málo častých extrasystol, které pacientovi nečiní žádné obtíže, není ani žádná léčba nutná. V případě četnějších nebo symptomatických extrasystol se většinou nasazují antiarytmické léky. Nejčastěji se používají betablokátory (metoprolol, bisoprolol, carvedilol atd.). U pacientů s dysfunkcí levé komory lze kromě betablokátorů použít pouze amiodaron. U jinak zdravých pacientů lze použít též jiná antiarytmika (propafenon, verapamil, sotalol), nicméně tato farmakoterapie se postupně dostává do druhé linie léčby, neboť není příliš selektivní – tedy cílená – a také tím pádem není velmi účinná.
U četných komorový extrasystol, které vycházejí z jednoho místa v srdci, je v poslední době velmi rozšířené provedení katetrizační ablace, tedy jde o terapeutickou metodu, kdy můžeme působením katétru (energie) na místo jejich vzniku účinně působit a extrasystoly zcela odstranit. Jde v řadě případů o vysoce kurativní zákrok. V případě, že takové extrasystoly spouští závažné komorové arytmie (např. fibrilaci komor), můžeme hovořit i o život zachraňujícím výkonu. Zdrojem idiopatických (bez známé příčiny) monomorfních komorových extrasystol bývají nejčastěji výtokové trakty obou komor (častěji pravé, ale i levé), dále oblast mitrálního či trikuspidálního prstence nebo papilární svaly. Provedením katetrizační ablace jsme schopni odstranit extrasystoly až u 95% nemocných, i když v řadě případů je jejich anatomická dostupnost svízelná. U komorových extrasystol, které spouštějí závažnější arytmie a nelze je odstranit např. ablací, se implantuje defibrilátor jako prevence náhlé srdeční smrti.
