Synkopa označuje jednu z forem přechodných kvantitativních poruch vědomí (Transient Loss of Consciousness, TLOC). Označením kvantitativní rozumíme poruchy bdělosti a motoriky. Synkopu charakterizuje náhlý rozvoj, krátká doba trvání a kompletní spontánní navrácení do původního stavu. Alespoň jednou za život postihuje až 40% dospělé populace a její výskyt stoupá s věkem.
Příčinou je porucha prokrvení mozku (mozková hypoperfuze). Patologické stavy, které nesplňují tuto podmínku, nejsou synkopou (proto sem neřadíme např. epilepsii, která je důsledkem extrémně spuštěné mozkové aktivity). Prokrvení (perfuze) mozku je konstituována dvěma veličinami: srdečním výdejem a periferní arteriální rezistencí. Zhoršení některé z nich, popř. obou, je tedy příčinou synkopy a lze tak vysledovat tři základní typy:
- Reflexní synkopa – porucha na úrovni autonomního nervového systému, která má za následek neadekvátní pokles tepové frekvence (kardioinhibice) a/nebo krevního tlaku (vazodeprese). Řadíme sem synkopu vazovagální (např. emoční), situační a syndrom karotického sinu.
- Ortostatická synkopa – může být opět důsledem poruchy autonomní regulace z primárních (neurodegenerativní onemocnění) či sekundárních příčin (diabetes), v důsledku volumové deplece nebo způsobená iatrogenně (antihypertenziva).
- Kardiogenní (kardiopulmonální) – na vrub strukturálního postižení srdce, arytmií, z mimokardiálních příčin nejčastěji na vrub plicní embolie
Některé zdroje poukazují na fakt, že i přesto, že 3-6% akutních vyšetření na emergency příjmu tvoří právě pacienti se synkopou, až 50% jich opouští zdravotnická zařízení, aniž by byla zjištěna její příčina. A to i navzdory skutečnosti, že podstoupí řadu testů a navštíví několik různých specialistů. Jde tedy o relevantní zdravotní problém, který pacienta „okrádá“ o drahocenný čas a pro zdravotnický systém představuje kapacitní a finanční zátěž.
Snaha o standardizaci a racionalizaci zejména diagnostického procesu je tedy na místě. Toto se odráží samozřejmě v tvorbě doporučených postupů (ESC Guidelines for Syncope, Diagnostic and Management of, 2018, EHRA Position Paper for Syncope Unit 2015), v jejichž struktuře lze vysledovat tři základní linky: význam iniciálního vyšetření (anamnézy), význam EKG monitorace a „zastřešení“ celého procesu v podobě synkopálních jednotek.
Anamnéza
Doporučené postupy definují velmi podrobně základní anamnestické otázky, které nás v zásadě mají vyslat správným směrem, stojíme-li na rozcestí reflexní vs. arytmogenní synkopa. Význam ilustruje následující graf.
Z výše uvedeného vyplývá esenciální význam identifikace arytmogenního původu obtíží a zlatého standardu v podobě EKG monitorace. Tato modalita doznala v průběhu času zásadních změn, proto dnes máme k dispozici několik typů implantabilních záznamníků (Implantable Loop Recorder – ILR) schopných dlouhodobě (3-5 let) a telemetricky monitorovat srdeční rytmus pacienta a detekovat tak relevantní poruchy, na které lze terapeuticky zacílit. Výhody využití ILR byly dokumentovány řadou publikací, což se odráží i v poslední verzi doporučených postupů, kde byly zařazeny do vyšší indikační třídy IA, zatímco krátkodobé externí formy si o jednu indikační třídu pohoršily (aktuálně IIaB). Což stále znamená, že mají v diagnostické své místo a implantabilní záznamníky pomáhají u nízce frekvenčních synkop u nemocných. Stejně jako u klasického „Holteru“ má pacient možnost ILR aktivovat v době obtíží a tím korelovat konkrétní poruchu s klinickými obtížemi.
Dalšími důležitými součástmi vyšetřovacího procesu jsou test na nakloněné rovině (head-up tilt test, HUTT) a elektrofyziologické katetrizační vyšetření (EFV) u pacientů se strukturálním postižením srdce a synkop spojených s palpitacemi.
Synkopální jednotky
Synkopální jednotka je definována jako skutečný či virtuální prostor v rámci zdravotnického zařízení, jejichž personální struktura a obsah je stanoven doporučenými postupy a zmiňovaným pozičním dokumentem EHRA. V zásadě je lze shrnout následovně: v čele stojí specializovaný lékař a střední zdravotnický personál, který v koordinaci s ostatními specialisty (neurologie, psychiatrie…) navrhuje a vyhodnocuje diagnostický a terapeutický program. Nutným vybavením jednotek je zázemí pro EKG monitoraci, HUTT (včetně beat-to-beat neinvazivní monitorace TK), katetrizační a elektrofyziologický/implantační sál s navazující možností interogace implantabilních zařízení. Takto etablované pracoviště dále slouží jako edukační a modelové centrum pro ostatní zdravotnická zařízení.
V Nemocnici Na Homolce získalo diagnostické synkopální centrum první konkrétní kontury na podzim 2017. Do listopadu 2020 jsme vyšetřili 120 pacientů. V souboru je doposud 56 žen, 64 mužů, průměrného věku 49 let (resp. 49±17 let, 19 – 80), kteří během života prodělali v průměru 5 synkopálnch epizod (resp 5±3, 1-30). Pacienti se rekrutují převážně na základě externích doporučení – nejvíce od ambulantních kardiologů (27), neurologických oddělení (25), vlastních žádostí pacientů (16), ostatních pracovišť NNH (11) a praktických lékařů (5). V neposlední řadě také z vlastních provozů kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce (36). Stanovit diagnózu se prozatím podařilo u 85 pacientů, další jsou v různých fázích vyšetřovacího procesu. Dominující diagnózou je reflexní synkopa (38, z toho 26 kardioinhibice, 9 vazodeprese, 2 situační, 1 emoční). V závěsu je arytmogenní synkopa (36, z toho 26 AV blokáda, 8 sick sinus syndrom, 2x fibrilace síní), 1x synkopa ortostatická. Z nesynkopálních stavů dominuje epilepsie (4), psychogenní pseudosynkopy (2) a hypoglykemie (1).
Z hlediska typického synkopálního pacienta je náš soubor lehce netypický, mj. vysokým podílem počtu arytmogenních synkop. Nejčastějším typem, a dalo by se říci i terapeuticky nejatraktivnějším, je totiž synkopa relflexní. Z hlediska druhého jmenovaného konkrétně její kardioinhibiční podtyp.
Jde převážně o mladší pacienty, jejichž ochota přijmout např. kardiostimulátor, není s ohledem na pochopitelný vliv psychosociálních faktorů, velká. Z medicínského hlediska je mladý člověk s kardiostimulátorem vystaven riziku opakovaných výměn baterie a s tím souvisejících, zejména infekčních komplikací. Nicméně je třeba říci, že díky leadless kardiostimulaci jsme se na obou polích posunuli o velký kus dále. Díky kompletně intrakardiálnímu uložení systému je riziko infekce minimální a i aktivní pacienti mohou nadále vést život v nezměněné podobě.
Nicméně je opět třeba zmínit, že existuje varianta, jak se implantabilnímu zařízení zcela vyhnout, v podobě katetrizačního intervenčního zákroku, kardioneuroablace. Jde o ošetření predilekčních lokací parasympatických drah v srdečních síních (či srdeční síni) pomocí radiofrekvenční energie, tedy stejného principu, jaký využíváme v léčbě srdečních tachyarytmií.
V Nemocnici Na Homolce jsme tímto způsobem prozatím ošetřili 20 pacientů s velmi dobrým efektem. Od provedeného výkonu nezaznamenali recidivu synkopy, měli negativní výsledek testu na nakloněné rovině a ti, kteří byli vybaveni implantabilním záznamníkem, neregistrovali recidivu bradykardických epizod.
V souvislosti s nesynkopálními stavy je nutno vyzdvihnout vynikající spolupraci s kolegy z ostatních oborů v rámci NNH, zejména kolegů neurologů, protože, jak ukazuje graf v úvodu článku, poruchy vědomí spojené s arytmogenní a neurogenní etiologií, mají nejhorší výstupy co do mortalitních dat, na rozdíl od již zmiňované synkopy reflexní (zde jsou data prakticky srovnatelná se zdravou populací). Neurologické oddělení poskytuje zázemí pro vyšetření nejen epilepsie, ale např. i psychogenních pseudosynkop (PPS) a psychogenních neepileptických záchvatů (PNES). Kardiologie poskytuje moderní zázemí na poli arytmologie ve smyslu komplexní diagnostiky a léčby srdečních arytmií včetně dlouhodobé EKG monitorace. V rámci čistě synkopálních stavů se naše obory setkávají na poli reflexních a ortostatických synkop z důvodu autonomní dysfunkce.
V poslední době nacházíme další společný průsečík při diagnostice embolické příhody nejasného zdroje (Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS), kdy ve vyšetřovacím algoritmu zaujaly své místo implantabilní záznamníky. Dosud jsme z této indikace implantovali ILR u 11 pacientů, opět převážně mužů (9), průměrného věku 57 let. U 4 pacientů dosud dokumentujeme relevantní výskyt fibrilace síní, průměrná doba diagnostiky byla 3,5 měsíce (poté, co selhaly neinvazivní formy monitorace – 24 hodinový a 14 denní EKG monitor). U těchto pacientů byla zahájena antikoagulační léčba a podstoupili katetrizační ablaci fibrilace síní.
I na tomto příkladu se ukazuje důležitost vzájemné (koordinované) spolupráce, která, jak doufáme, se bude dále rozvíjet a bude tak šetřit čas ku prospěchu pacienta, který včas dostane odpovídající léčbu a zároveň zefektivní vyšetřovací proces tak, aby nebyl kapacitně a finančně vyčerpáván zdravotnický systém.
MUDr. Libor Dujka