Fibrilace síní (FiS) je nejčastější arytmií u starší populace. Prevalence FiS v celkové populaci je přibližně 0,9 %, avšak ve věku 65 let dosahuje hodnoty 5,9 %. Průměrný věk pacientů s prokázanou FiS je 75 let. Například v USA se podle statistických projekcí předpokládá, že počet osob s FiS se zvýší z 2,7 až 6,1 milionů v roce 2010 do roku 2050 na 5,6 až 12 milionů [1,2]. Framinghamská studie prokázala, že FiS je spojena se čtyř- až pětinásobně vyšším rizikem tromboembolických příhod a že se incidence cévních mozkových příhod (CMP) na podkladě FiS dramaticky zvyšuje, ze 1,5 % ve věku 50 let, na 23,5 % ve věku 80 let [3]. Incidence CMP vypočítaná na základě skóre indexu CHADS2 se pohybuje mezi 1,9 % a 18,2 %. U pacientů s nevalvulární FiS ve věku 65–95 let bude při použití skórovacího systému CHA2DS2-VASc jejich riziko hodnoceno jako nízké ve velmi malém počtu případů (7 %). Ouško levé síně (left atrial appendage, LAA) bylo původně považováno za neškodnou a nefunkční anatomickou srdeční strukturu, a teprve před dvěma desetiletími se zjistilo, že v něm dochází k tvorbě trombů [4]. Několik studií navíc prokázalo, že přibližně 92 % trombů při nevalvulární FiS sídlí v LAA; ve čtyřech významných studiích s použitím transezofageální echokardiografie (TEE) byla přítomnost trombů v LAA dokonce ještě častější – v 98 % případů [5].
Bylo popsáno několik morfologií LAA, avšak čtyři nejčastější jsou spojeny s významně různými klinickými výsledky, jak nedávno konstatoval Di Biase [6]. On a spoluautoři označili morfologii LAA jako nezávislý rizikový faktor CMP/TIA u pacientů s FiS. V této úplně první studii existovala u pacientů s morfologií kuřecího křídla (chicken wing) menší pravděpodobnost vzniku tromboembolické příhody než u ostatních tří morfologií. Výskyt morfologií: kuřecího křídla (48 %), kaktus (30 %), větrný rukáv (19 %), a květák (3 %). (Obr. 1).
Čtyři hlavní morfologie LAA, které by mohly souviset s různou mírou rizika CMP u pacientů s fibrilací síní.
První chirurgickou amputaci ouška LS u dvou pacientů s FiS a revmatickou vadou mitrální chlopně provedl Madden v roce 1949. Studie LAAOS (LAA Occlusion Study), jejíž výsledky byly publikovány v roce 2005, byla první randomizovanou studií hodnotící bezpečnost a účinnost vyřazení LAA během plánovaného bypassu. Do studie LAAOS bylo zařazeno 77 pacientů s vysokým rizikem CMP, u nichž bylo LAA vyřazeno suturami a sponami. Vyřazení LAA bylo dosaženo pouze u 66 % pacientů a nejvyšší účinnost byla zaznamenána při použití spon. Účinnost se hodnotila pomocí TEE v odstupu 8 týdnů po výkonu; účinnost při použití spon činila 72 % a u sutury pouhých 45 % [7]. V roce 2000 publikoval Katz výsledky monocentrické studie s 50 pacienty, v níž TEE odhalila neúplné uzavření LAA po chirurgické sutuře u 18 pacientů (tedy u 36 % všech účastníků studie). Neúplné uzavření s reziduální komunikací LA-LAA zvýšilo riziko tromboembolie [8]. Meta-analýza klinických studií prokázala limitace chirurgického přístupu, protože většina studií uvedla pouze 55–66% úspěšnost uzavření. Technika uzavření je velmi důležitá s řadou možností včetně použití spon, ligace a amputace [9].
Katetrizační uzávěr ouška levé síně (Left Atrial Appendage Closure, LAAC) představuje účinnou metodu prevence cévních mozkových příhod (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FiS). „Tvrdých“ dat ve prospěch této formy „lokální“ prevence tromboembolie u pacientů s vysoce rizikovým skóre CHA2DS2-VASc stále přibývá. Mechanická okluze / exkluze ouška levé síně je vhodná zejména pro pacienty s limitacemi/kontraindikací k systémové antikoagulační léčbě. Údaje vycházející z výsledků dvou hlavních randomizovaných klinických studií prokazují účinnost a bezpečnost mechanického okluderu Watchman LAAC v prevenci CMP u pacientů s FiS jako plnohodnotné léčebné strategie a prokazuje jeho non-inferioritu ve srovnání s použitím antikoagulační léčby Warfarinem. Přes vysokou účinnou všech dnes používaných mechanických okluderů může jednoznačný přínos jejich použití omezovat: (a) 1–3% incidence reziduální tamponády; (b) nedosažení úplného, tedy 100% uzavření u třetiny pacientů;(c) embolizační komplikace včetně embolizace okluderu. Další limitací v dnešní době je existence pouze jediné studie Prague 17, která prokázala non-inferioritu obou nejčastěji používaných okluderů (Watchman™, Amulet™) ve srovnání s novými antikoagulačními přípravky (DOAC). V této studii je představoval v 98% souboru apixaban. V době přímých antikoagulancií DOAC (inhibitory trombinu – dabigatran a inhibitorů faktoru Xa – rivaroxabanu, apixabanu a edoxabanu) je nutné srovnat účinnost mechanické okluze a DOAC. Kromě již zmíněné studie Prague 17 probíhají rozsáhlé studie CATALYST (Amulet vs.DOAC) nebo CHAMPION-AF (Watchman Flx vs DOAC).
Pro zlepšení výsledků byly zkonstruovány nové generace okluderů s cílem dosáhnout:
(i) méně traumatického implantačního výkonu; (ii) přesnější umístění a zakrytí ústí ouška levé síně .
V roce 2002 byla publikována první data o totálně perkutánní implantaci okluderu, kdy byl transseptální punkcí do LAA implantován kovový košíček s cílem dosáhnout úplného uzavření dutiny LAA [10]. Jednalo se okluder PLAATO (ev3 Endovascular, Plymouth, MN, USA) Později se na scéně objevily další postupy pro perkutánní uzavření LAA jako WATCHMAN (Boston Scientific, Plymouth, MN, USA), Amplatzer Cardiac Plug a Amulet (Abbott, Golden Valley, MN, USA), LARIAT (SentreHEART, Palo Alto, CA, USA), WaveCrest occluder (Biosense-Webster, CA, USA), LAmbre (Lifetech,China), Occlutech LAA (Occlutech, Sweden), CLAAS (Conformal Medical, Nashua, USA) etc. (Obr. 2).
Schema provedení transseptálně zavedeného katetru s okluderem směřujícího do ouška levé síně.
S prvním systémem mechanické okluze PLAATO byla provedena poměrně velká studie, do níž bylo zařazeno 180 pacientů s perzistující FiS a kontraindikací k antikoagulaci; výsledkem bylo úspěšné uzavření LAA u 162 pacientů (90 %). Dva pacienti (1 %) zemřeli do 24 hodin od výkonu a bylo zaznamenáno šest (3,3 %) případů srdeční tamponády, z toho ve dvou bylo nutno provést perikardiocentézu. U jednoho pacienta bylo zvolené zařízení příliš malé a po uvolnění do aorty došlo k jeho embolizaci (0,6 %). Zařízení bylo zachyceno a nahrazeno bez dalších komplikací. Během sledování v délce 129 dokumentovaných paciento-roků byly zaznamenány tři případy CMP (2,3 % za rok). Očekávaná incidence CMP podle skóre CHADS2 byla 6,6 % za rok. Tato studie byla ukončena předčasně přes velmi slibné předběžné klinické výsledky a pro finanční potíže byl zastaven i vývoj zařízení PLAATO [11].
WATCHMAN a WATCHMAN FLEX
Další systém, zařízení WATCHMAN (Atritech, Inc., Boston Scientific, Plymouth, MA, USA), se na trhu objevil později. Jedná se samoexpandibilní rám z nitinolu s fixačními kotvami a propustným krytem z polyesteru. Zařízení se dodává v pěti velikostech (21, 24, 27, 30, a 33 mm, Watchman Flex až 35 mm). Pro použití tohoto zařízení je nutná antikoagulace po dobu nejméně 45 dní po implantaci, po ověření TEE a při leaku méně než 3 mm se zahajuje duální antiagregační léčba. První randomizovanou studií vůbec byla studie PROTECT AF (WATCHMAN® Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) jako multicentrická randomizovaná studie srovnávající okluder WATCHMAN s použitím warfarinu; primárním sledovaným parametrem byla účinnost a bezpečnost. Studie byla navržena jako studie „nepodřadnosti“ (non-inferiority). Bylo do ní zařazeno 707 pacientů s nevalvulární FiS vhodní k dlouhodobé antikoagulaci; pacienti byli randomizováni v poměru 2:1 do skupin buď s perkutánním uzavřením LAA (n = 463), nebo s antikoagulační léčbou (n = 244). Délka sledování byla 18 měsíců. Zařízení WATCHMAN bylo úspěšně umístěno u 91 % pacientů, u nichž byl proveden pokus o implantaci. Po 45 dnech sledování byl warfarin vysazen u 86 % pacientů s implantovaným zařízením, a po 6 měsících splňovalo kritéria, hlavně díky omezení leaku kolem zařízení, 92 % pacientů. Studie byla ohrožena vyšší incidencí perikardiálního výpotku a CMP v souvislosti s výkonem [12,13]. Následně byla založen registr CAP (Continued Access Registry) a navržena studie PREVAIL s cílem potvrdit účinnost zařízení WATCHMAN a získat více údajů o jeho bezpečnosti. Ve skutečnosti byl výskyt komplikací významně nižší – incidence závažného perikardiálního výpotku do sedmi dní od implantace byla 2,2 %, což je 50 % výskytu příhod v rámci sledovaného parametru bezpečnosti ve studii PROTECT AF, a byla nižší než v registru CAP (5,0 % vs. 2,2 %; p = 0,019). V souvislosti s výkonem nebyla zaznamenána žádná CMP [13].
Koncem roku 2018 byla představena nová generace zařízení pod označením WATCHMAN-FLEX. Toto zařízení je mnohem kratší než zařízení první generace a jeho distální části z nitinolu jsou navíc skloněné, tedy velmi atraumatické, lze provést i několikrát opakované repozice okluderu.
AMULET
Krátce po zavedení systému PLAATO do klinické praxe byl učiněn pokus uzavřít LAA i zařízením Amplatzer Cardiac Patch (ACP) (St Jude, Golden Valley, MN, USA), který byl původně použit k uzavření defektu síňového septa. Okluder ACP je samoexpandabilní zařízení se síťkou z nitinolu a s polyesterovou záplatou a sestává ze dvou částí: vnitřního válečkovitého okluderu a vnějšího disku připojeného k centrálnímu úchytu. Průměr vnitřního okluderu se pohybuje v rozmezí 16 až 30 mm. Zařízení se zavádí přes zavaděče dvou velikostí (12 Fr nebo 14 Fr). V LAA se ukotví přibližně 1 cm za ústím LAA, následně se disk roztáhne a zakryje tak vstup do LAA. V roce 2011 byly publikovány první zkušenosti z Evropy, kdy se jednalo se o retrospektivní analýzu údajů 136 pacientů s paroxysmální/trvalou FiS, kteří nemohli užívat antikoagulaci a u nichž byla hodnocena účinnost a bezpečnost zařízení v prvních 24 hodinách po výkonu. Bylo popsáno celkem 10 závažných komplikací (7 %). Mezi ně patřily tři akutní iCMP (2,2 %) a dvě embolizace zařízení, která byla obě úspěšně vytažena perkutánně. Kromě toho došlo u pěti nemocných k rozvoji hemoperikardu. První prospektivní studie s ACP 1 byla provedena ve Švýcarsku v roce 2012. Bylo do ní zařazeno 86 po sobě následujících pacientů s FiS a kontraindikovanou antikoagulací. Všechny implantace se prováděly pod skiaskopickou RTG kontrolou a úplného uzavření LAA bylo dosaženo v 97 % případů. Byly zaznamenány čtyři závažné komplikace: srdeční tamponáda vyžadující perikardiocentézu u jednoho pacienta; dvakrát TIA; a jedna embolizace zařízení, které bylo vytaženo perkutánně. Jeden účastník studie zemřel v nemocnici šest dnů po výkonu; jeho úmrtí nicméně s výkonem nesouviselo. Za 25,9 paciento-roků sledování (průměrná délka 4 měsíce) nebyly zaznamenány žádné CMP ani případy pozdní embolizace zařízení. U šesti nemocných byla zjištěna tvorba trombů na zařízení, které se po zahájení antikoagulace do tří měsíců rozpustily [14]. První randomizovanou studií, srovnávající dva okludery v poměru zařazení nemocných 1:1 byla studie AMULET IDE, srovnávající okluder Amulet a okluder Watchman. Studie má 5 leté sledování a výsledky doposud nejsou k dispozici.
LARIAT (Endo-epikardiální exkluze LAA)
LARIAT (SentreHEART, Palo Alto, CA, USA) sestává ze tří částí: (i) balonkového katetru (EndoCATH 15 mm); (ii) vodicích drátů s magnetickými hroty (FindrWIRZ 0,025–0,035“); a (iii) epikardiálně zaváděného 12F zařízení se suturou (LARIAT). Pro uzavření LAA zařízením LARIAT je nutno použít endokardiální i epikardiální přístup. Výkon se provádí ve čtyřech krocích: (i) perikardiální a transseptální přístup; (ii) umístění endokardiálního vodicího drátu s magnetickým hrotem v hrotu LAA po balonkové identifikaci ústí LAA; (iii) spojení epikardiálních a endokardiálních vodicích drátů s cílem stabilizovat LAA; a (iiii) zachycení LAA kličkou s potvrzením uzavření a uvolnění předem zavázané sutury pro ligaci LAA [15]. Endoluminální balonek – nafouknutý v dutině LAA při zavádění sutury významně snižuje možnost neúplné izolace této struktury od levé síně. Protože LAA je uzavřena jediným podvazem zvenčí, nezůstane v srdci žádné cizí těleso, a neexistuje tedy riziko embolizace zařízení či infekce. U pacientů s FiS, u nichž se plánuje implantace zařízení LARIAT, se rutinně provádí vyšetření srdce pomocí CT s kontrastní látkou s cílem zajistit, že velikost a orientace ouška jsou vhodné pro podvaz. Stručně řečeno, mezi kontraindikace tohoto výkonu patří šířka LAA > 40 mm, superiorně orientované LAA za levou plicní tepnou, a stavy v anamnéze, které by mohly vést ke vzniku perikardiálních srůstů (např. perikarditida v anamnéze, operace na otevřeném srdci, ozáření oblasti hrudi, předchozí perikardiální ablace, atd.). U 94 % těchto pacientů došlo ke snížení voltáže LAA, přičemž ve třetině případů došlo k úplnému vymizení potenciálů LAA. Stimulace z LAA po utažení kličky prokázala úplnou elektrickou izolaci ouška bez záchytu stimulace v levé síni u 90 těchto osob. Tyto změny by mohly ukazovat na ischemickou nekrózu LAA. Zda by zatažení LAA skutečně mohlo snížit výskyt fibrilací síní, je nutno teprve objasnit. Popisované zařízení již bylo schváleno americkou FDA pro USA.
Novější systémy pro uzavření LAA
Systém LAMBRE je samoexpandibilní zařízení z nitinolu s deštníčkem usazeným distálně a vnějším krytem (diskem s krátkým centrálním úponem. Vnější diskový kryt je větší než deštníček, měří přibližně 4–6 mm, a je naplněn všitou tkaninou z polyetylén tereftalátu. Toto zařízení má dvě hlavní přednosti: jedná se o malý zaváděcí systém s možností repozice během implantace [16].
Transcatheter Patch (Custom Medical Devices, Atény, Řecko) je měkké zařízení bez kovové mřížky z biologicky rozložitelného materiálu, zaváděné balonkem podobně jako ostatní okludery LAA; rozdíl spočívá v tom, že se v LAA fixuje chirurgickým lepidlem, čímž se snižuje riziko perforace LAA. Podpůrný balonek je vyroben z latexu a záplata z polyuretanové pěny. Toto zařízení bylo zkoušeno u 20 pacientů s jeho úspěšným umístěním v 17 případech [17].
Systém na uzavření LAA nazvaný Coherex WaveCrest (Salt Lake City, UT, USA; Biosense-Webster, CA, USA) je jednou z posledních novinek v oblasti těchto zařízení. Má deštníkovitý tvar a umisťuje se podobně jako jiná endovaskulární zařízení. K zabránění embolizace má více kotev, přičemž materiál na straně k levé síni snižuje na minimum tvorbu trombů a umožňuje rychlou endotelizaci. Značka CE již byla udělena druhé generaci tohoto zařízení, které je lépe ukotveno. Nejvýraznější předností tohoto zařízení je, že se umisťuje velmi proximálně k ústí LAA.
Implantabilní okludery: systém PLAATO byl poprvé implantován člověku v roce 2002,
jeho výrobabyla ukončena v roce 2005. Značka CE byla přidělena zařízením Watchman, ACP a WaveCrest, a zařízení Watchman bylo jako jediné schváleno americkým FDA v roce 2015.
Nová řada mechanických katetrizačních okluderů.
Endo-epikardiální systém pro vyřazení LAA pomocí kličky nasazené přes LAA.
Na snímku dole je echokardiografický endoskopický 3D pohled – LAA před uzavřením a po něm.
3D rekonstrukce CT scanu levé síně před implantací zařízení Watchman a po výkonu ( A, B ); CT scan zařízení PLAATO rok po implantaci s diskrétním leakem do LAA ( C ); obrázek z vyšetření transezofageální echokardiografií po implantaci zařízení Watchman se zobrazením malého leaku na barevném doppleru ( D ).
LITERATURA
1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285:2370–2375.
2. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114:119–125.
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22:983–988.
4. Madden JL. Resection of the left auricular appendix; a prophylaxis for recurrent arterial emboli. J Am Med Assoc 1949; 140:769–772.
5. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61:755–759.
6. Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I, Gili S, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol 2012; 60:531–538.
7. Sudlow M, Thomson R, Thwaites B, Rodgers H, Kenny RA. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet 1998; 352:1167–1171.
8. Katz ES, Tsiamtsifouris T, Appelbaum RM, Schwartzbard A, Tunick PA, Kronzon I. Surgical LAA Ligation if Frequently Incomplete: A transesophageal Echocardiographic Study. J Am Coll Cardiol 2000;36:468-471.
9. Dawson AG, Asopa S, Dunning J. Should patients undergoing cardiac surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:306–311.
10. Sievert H, Lesh MD, Trepels T, Omran H, Bartorelli A, Della Bella P, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation 2002; 105:1887–1889.
11. Bayard YL, Omran H, Neuzil P, Thuesen L, Pichler M, Rowland E, et al. PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: results from the European PLAATO study. EuroIntervention 2010; 6:220–226.
12. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374:534–542.
13. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011; 123:417–424.
14. Guerios EE., et al. Left atrial appendage closure with the Amplatzer cardiac plug in patients with atrial fibrillation. Arq Bras Cardiol 2012; 98:528–536.
15. Bartus K, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, Sadowski J, Lelakowski J, et al. Feasibility of closed-chest ligation of the left atrial appendage in humans. Heart Rhythm 2011; 8:188–193.
16. Lam YY. A new left atrial appendage occluder (Lifetech LAmbre Device) for stroke prevention in atrial fibrillation. Cardiovasc Revasc Med 2013; 14:134–136.
17. Toumanides S, Sideris EB, Agricola T, Moulopoulos S. Transcatheter patch occlusion of the left atrial appendage using surgical adhesives in high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2236–2240.